Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс — это обратный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник и, обычно, в почку.

Рефлюкс низкого давления — это пузырно-мочеточниковый рефлюкс, который развивается во время заполнения мочевого пузыря.

Рефлюкс высокого давления — это пузырно-мочеточниковый рефлюкс, который развивается во время мочеиспускания. Рефлюкс может развиваться во время заполнения мочевого пузыря, мочеиспускания или в обеих ситуациях.

Гладкая мускулатура почечных чашечек, лоханки и экстравезикальной части мочеточника состоит из спиралевиднонаправленных волокон, которые обеспечивают перистальтическую активность. Мочеточник проходит стенку мочевого пузыря в косом направлении на протяжении 1-2 см, при этом ориентация волокон становится продольнонаправленной, что препятствует перистальтике мочеточника в этом участке.

Треугольник — это анатомическое образование треугольной формы, образованное двумя устьями мочеточников и шейкой мочевого пузыря.

Это наружный слой продольной гладкой мышцы, окружающей мочеточник. Эта оболочка проходит через стенку мочевого пузыря. После того, как слой проникает в просвет мочевого пузыря, волокна расходятся и соединяются с волокнами контрлатерального мочеточника, при этом формируется глубокий слой треугольника.

Рефлюкс развивается в тех случаях, когда длина внутрипузырного (интрамурального) отдела мочеточника слишком коротка. Обычно при этом мочеточник расположен более латерально.

Существует множество причин развития пузырно-мочеточникового рефлюкса. Наиболее часто встречается первичный рефлюкс. Считается, что это врожденное состояние. Если зачаток мочеточника расположен очень близко к урогенитальному синусу вольфова (мезонефрального) протока, то может не образоваться достаточного количества окружающей мезенхимальной ткани, которая обеспечивает предотвращение рефлюкса.

Рефлюкс также может развиться вследствие высокого давления при мочеиспускании, которое появляется при наличии клапанов задней уретры, в некоторых случаях при нейрогенном мочевом пузыре и детрузорно-сфинктерной диссинергии. Кроме того, рефлюкс может развиться при удвоении мочевых путей, при котором почка дренируется двумя мочеточниками. У детей с эктопическим уретероцеле может наблюдаться неправильное развитие интрамурального отдела мочеточника, приводящее к рефлюксу. У детей с эктопией мочеточника, при которой устье расположено в шейке мочевого пузыря, может наблюдаться рефлюкс в верхнюю часть мочеточника. Рефлюкс также может появиться после хирургического вмешательства на мочевом пузыре. Например, если в ходе операции рассекается мочепузырньш треугольник, это может способствовать ретракции устья(ев), что приводит к развитию рефлюкса.

Нормальное соотношение между длиной интрамурального отдела мочеточника и диаметром устья мочеточника составляет 2,5 : 1. Если это соотношение меньше, развивается рефлюкс.

Распространенность пузырно-мочеточникового рефлюкса достаточно высока и составляет 1 из 100.

Вторичный рефлюкс — это состояние, обусловленное анатомическими или клиническими причинами, которые приводят к появлению рефлюкса. Примерами являются уретероцеле, при котором происходит рефлюкс в результате растяжения основания мочевого пузыря, наличия клапанов задней уретры и нейрогенный мочевой пузырь.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс непосредственно или в сочетании с инфекцией мочевыводящих путей может привести к повреждению почки, которое получило название рефлюксная нефропатия.

Если бактерии поднимаются к почечной лоханке и почечной паренхиме, что происходит при рефлюксе, повреждение почки может развиваться в соответствии с несколькими механизмами.

1. Бактерии могут вырабатывать эндотоксин, который оказывает непосредственное воздействие на почечные канальцы.

2. Хемотаксис способствует агрегации гранулоцитов в области нахождения бактерий, что приводит к обструкции капилляров с образованием локальной почечной ишемии. При ишемии, в соответствии с механизмами анаэробного метаболизма, расходуются пурины. При последующей перфузии оставшиеся гипоксантины метаболи-зируются до ксантина, который в присутствии ксантиноксидазы превращается в мочевую кислоту и супероксид. Супероксид может быть превращен в пероксидные и гидроксильные радикалы. И те, и другие могут вызывать повреждение клетки. В эксперименте такое ишемическое повреждение предотвращается назначением аллопуринола, который блокирует ксантиноксидазу и, таким образом, предотвращает формирование токсичных кислородных радикалов во время последующей перфузии.

3. В ходе воспалительной реакции эндотоксин вызывает активацию комплемента, которая с помощью хемотаксиса приводит к фагоцитозу. Респираторное усиление фагоцитоза способствует освобождению супероксида с формированием пероксид-ных и гидроксильных радикалов. Во всех тканях организма содержится супероксид-дисмутаза, которая быстро разрушает супероксид, что обычно происходит в присутствии кислорода. Однако в моче не содержится супероксиддисмутазы, что позволяет радикалам беспрепятственно воздействовать на почечные канальцы. Кроме того, ли-зосомальные ферменты, освобождающиеся в ходе фагоцитоза, также могут приводить к повреждению почечных канальцев.

Любого ребенка с пиелонефритом (т. е. с инфекцией мочевыводящих путей (ИМП) и фебрильной температурой), всех мальчиков с ИМП, всех девочек младше 5 лет с ИМП, всех девочек старше 5 лет с двумя или более эпизодами цистита.

Рефлюкс обычно выявляется при микционной цистоуретрографии (МЦУГ). Это исследование проводятся таким образом: мочевой пузырь растягивают, наполняя его через катетер контрастным веществом, при этом по мере наполнения и в ходе мочеиспускания исследуют состояние мочевого пузыря и почек. У мальчиков это исследование проводят рентгеноскопически, потому что необходимо выявить возможные аномалии мочеиспускательного канала (например, клапаны задней уретры). У девочек МЦУГ можно производить как посредством последовательного получения рентгенограмм по мере заполнения мочевого пузыря, так и при проведении рентгеноскопии.

Альтернативным методом диагностики рефлюкса является выполнение ядерной (ее также называют радионуклидной) цистографии. В ходе ее проведения раствор, содержащий радионуклид, вводят в мочевой пузырь и по мере его наполнения, а также во время мочеиспускания с помощью гамма-камеры исследуют мочевой пузырь и почки. При этом исследовании изображение имеет значительно меньшую детализацию, однако оно сопровождается меньшим радиационным воздействием на гонады.

Многие годы используются разнообразные классификации пузырно-мочеточникового рефлюкса по степеням. Данная система разработана в ходе Международного исследования рефлюкса у детей и называется Международной системой. В нее входит пять степеней.

Международная классификация рефлюкса по степеням основана на результатах, получаемых при выполнении МЦУГ. Классификация рефлюкса по степеням отражает важные прогностические признаки, которые позволяют предсказать вероятность спонтанного исчезновения рефлюкса. Кроме того, радиографическая МЦУГ дает возможность определить некоторые образования в мочевом пузыре, которые могут являться факторами, предрасполагающими к появлению рефлюкса. Например, удвоение верхних мочевыводящих путей, периуретеральный дивертикул, эктопическое расположение мочеточника. При МЦУГ у девочек можно выявить признаки нарушения мочеиспускания, а также внутрипочечный рефлюкс. Основным недостатком МЦУГ (радиографической) является более высокая доза облучения. Лучевая нагрузка на гонады при проведении цистографии с радиоактивным препаратом составляет лишь 1-2 % от лучевой нагрузки при стандартной радиографической МЦУГ. В настоящее время в большинстве случаев МЦУГ проводится во время первичной диагностики, а ядерные цистографии — при последующем наблюдении.

Только у 25 % детей с первичным рефлюксом имеется гидронефроз, который является наиболее типичным признаком, выявляемым при ультразвуковом обследовании. Соответственно, для того, чтобы определить, есть ли у ребенка рефлюкс, необходимо выполнить МЦУГ.

Внутрипочечный рефлюкс — это рефлюкс мочи в почечную паренхиму во время мочеиспускания. Если при внутрипочечном рефлюксе имеется инфекция, развивается воспаление почки. Как правило, интраренальный рефлюкс происходит в сложных сосочках, которые расположены в области полюсов почки. Большинство сосочков имеют выпуклую форму, при этом собирающие канальцы открываются на них в виде щелей, идущих в косом направлении. На вогнутых или плоских сосочках собирающие канальцы открываются под прямым углом, что способствует рефлюксу.

Чаще всего рефлюкс приводит к поражению почки в течение первого года жизни, однако это может произойти в любом возрасте.

Считается, что стерильный рефлюкс не приводит к повреждению почки. Однако при рефлюксе высокого давления во время мочеиспускания, например у мальчика с клапанами задней уретры, при нейрогенном мочевом пузыре, или детрузорно-сфинктерной диссинергии, поражение почки может развиваться и при отсутствии инфекции.

Примерно в 85 % случаев при рефлюксе V степени, у 50 % детей при IV степени, 30 % при III степени, 15 % при II степени, и 5-10 % при I степени развивается рубцовое сморщивание почки. Таким образом, рубцовое сморщивание более характерно для пациентов с более высокими степенями рефлюкса.

Основными осложнениями сморщивания почки являются гипертензия, которая развивается примерно у 10 % детей со сморщенной почкой, и хроническая почечная недостаточность, включая ее терминальную стадию.

Согласно теории "большого взрыва" Рансли (Ransley) и Рисдона (Risdon) при первичном развитии инфекции мочевых путей у ребенка с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, инфицированная моча попадает в те участки почки, в которых происходит интраренальный рефлюкс. Это приводит к формированию фиксированного рубца, который препятствует дальнейшему росту почки в этом участке. В настоящее время установлено, что образование рубца в одной части почки может привести к растяжению прилежащего сосочка, достаточного для того, чтобы стал возможным интраренальный рефлюкс в тех участках, в которых ранее это явление еще не наблюдалось. В конце концов развивается прогрессирующее рубцевание почки.

Рефлюкс наблюдается примерно у 30-35 % сибсов. У 75 % сибсов рефлюкс протекает бессимптомно, т. е. у них не было инфекций мочевыводящих путей. Частота развития рефлюкса у сибсов не зависит от степени рефлюкса, пола или развития сморщивания почки у пациента.

Большинство специалистов рекомендует выполнение цистографии с радиоактивным препаратом, если сибс младше 2-3 лет. Детям старше 3 лет следует провести ультразвуковое сканирование почек, и, если имеются отклонения от нормы, необходимо выполнить МЦУГ.

Сморщивание почки (уплощенные чашечки, тонкая паренхима или полная атрофия), гидронефроз, каликоэктазия и вертикальная исчерченность верхнего отдела мочеточника.

Сканирование почки с использованием димеркаптоянтарной кислоты (ДМЯК) позволяет определить участки сниженного накопления препарата в коре почки. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография несколько повышает чувствительность метода ДМЯК при определении сморщивания почки. На внутривенных урограммах (ВВУ) сморщивание почки определяется в виде уплощения чашечек, истончения почечной паренхимы и атрофии коры в сегменте почки или во всей почке. При ультразвуковом исследовании также можно определить полную атрофию или атрофию части почки, однако строение чашечек обычно неразличимо.

Сканирование почки с введением ДМЯК является наиболее чувствительным методом. Сморщивание почки может хорошо определяться при сканировании почки с МАГ-3 или глюкогептонатом. Однако эти методы не столь чувствительны. Ультразвуковое исследование является одним из наименее чувствительных методов диагностики сморщивания почки.

Это правило применяется в отношении детей с полным удвоением мочевыводящих путей, вследствие развития двух зачатков мочеточников. Это приводит к формированию двух раздельных мочеточников и раздельных почечных лоханок в пределах одной почки. Мочеточник верхнего сегмента развивается из головного участка мезо-нефрального протока. Он остается прикрепленным к мезонефральному протоку в течение эмбриогенеза и, следовательно, перемещается дальше, заканчиваясь ниже и медиально по отношению к мочеточнику, дренирующему нижний сегмент. Таким образом, мочеточник, дренирующий нижний сегмент, расположен более цефалолате-рально, а мочеточник, дренирующий верхний сегмент, располагается более инфраме-диально в мочевом пузыре. Эктопия последнего мочеточника встречается чаще.

Так как мочеточник, дренирующий нижний полюс почки в мочевом пузыре, расположен более латерально, его интрамуральный отдел короче. Следовательно, предрасположенность к развитию в нем рефлюкса выше.

По мере роста и функционального развития мочевого пузыря рефлюкс часто спонтанно прекращается. Вероятность спонтанного прекращения рефлюкса непосредственно связана со степенью рефлюкса. Примерно у 90 % детей с рефлюксом в степени I, 75 % в степени II, 50 % в степени III, 40 % в степени IV и 5 % в степени V происходит спонтанное прекращение рефлюкса.

Чем меньше возраст, тем выше вероятность прекращения рефлюкса.

При сравнении одинаковых степеней рефлюкса вероятность спонтанного прекращения рефлюкса у детей с полным удвоением значительно ниже, чем у детей без удвоения

Спонтанное прекращение рефлюкса происходит примерно в 10 % случаев.

Средний возраст составляет 2-3 года.

Примерно в возрасте 5-6 лет.

У большинства детей с рефлюксом маловероятно его прекращение после 10-11 лет Однако у детей с рефлюксом во II степени спонтанное прекращение было зарегистрировано в возрасте 14-15 лет.

Медицинская помощь включает обучение ребенка навыкам мочеиспускания, профилактику развития и лечение инфекции. Детям, которые умеют сами ходить в туалет, рекомендуют часто мочиться. Детям с нестабильностью мочевого пузыря (недержанием мочи) часто назначают антихолинергические средства (например, оксибутини-на хлорид, пропантелина бромид).

Антимикробная профилактика направлена на предотвращение развития инфекции мочевыводящих путей. Обычно назначают триметоприм с сульфаметоксазолом, триметоприм или нитрофурантоин. Эти препараты подавляют бактериальную флору кишечника, которая является источником инфекционных заболеваний мочевыводящих путей. Дозы, используемые для профилактики составляют примерно '/<-У от применяемых для лечения инфекции мочевыводящих путей.

Ребенку следует проводить анализы мочи и (или) культуральный посев мочи каждые 3-4 мес. Каждые 12-18 мес необходимо выполнение цистографии, что позволяет контролировать степень рефлюкса. Обычно проводят цистографию с радиоактивным препаратом. Кроме того, для уточнения характера роста почек проводят исследование верхних мочевых путей (ультразвуковое сканирование, внутривенная урография или Д МЯК). У детей, которым не проводится профилактика развития инфекции, частота возникновения сморщивания почки значительно выше по сравнению с теми, кто получал профилактическую терапию.

Примерно у 25-35 % пациентов с рефлюксом происходит прорыв ИМП.

В 20 % случаев при последующих обследованиях выявляется рефлюкс

Примерно в 20 % случаев у пациентов с односторонним рефлюксом при последующих обследованиях определяется рефлюкс в контрлатеральный мочеточник. 

Неудавшейся медицинская помощь считается у ребенка с прорывами ИМП, аллергической реакцией на антибактериальные препараты, при резистентности к ним, или в том случае, если рефлюкс сохраняется у ребенка старше 10-11 лет.

Это неконтролируемые сокращения детрузора (мочевого пузыря), которые сохраняются в возрасте старше 2-4 лет, когда уже обычно происходит обучение ходить в туалет. У неврологически здорового ребенка характерными симптомами являются позывы на мочеиспускание, недержание мочи и учащенное мочеиспускание.

Нестабильность мочевого пузыря часто встречается у детей с рефлюксом и приводит к усилению степени рефлюкса. Детей с нестабильностью мочевого пузыря лечат антихолинергическими препаратами (оксибутенина хлорид, пропантелина бромид), а также их приучают к мочеиспусканию через определенные промежутки времени. У тех детей с нестабильностью мочевого пузыря, которые получают антихолинер-гическую терапию и антибактериальную профилактику, спонтанное прекращение рефлюкса наблюдается чаще по сравнению с детьми, которым проводили только антибактериальную профилактическую терапию.

Обычно выполнение уретеронеоцистостомии рекомендуется всем детям с рефлюксом в степени V. У детей с меньшими степенями рефлюкса главным показанием является безуспешное консервативное лечение. Таким образом, прорыв ИМП, рези-стентность к лекарственной терапии, аллергические реакции на профилактические препараты и рефлюкс, сохраняющийся после 10-летнего возраста, являются показаниями к хирургическому лечению. В настоящее время большинство урологов рекомендуют антирефлюксную операцию в случае первичного рефлюкса в степени IV, поскольку вероятность его спонтанного прекращения низкая, а риск сморщивания почки высокий.

Антирефлюксное хирургическое лечение включает создание интрамурального мочеточника, длина которого в 4-5 раз превышает ширину. Мочеточник помещают в под-слизистом слое, между слизистой оболочкой и детрузором (мышцей).

Уретеронеоцистостомия. Чаще всего хирургическое лечение рефлюкса включает вскрытие мочевого пузыря, мобилизацию мочеточника и перемещение его через треугольник (метод Кохена [Cohen] или транстригональный метод). Альтернативной методикой является перемещение мочеточника несколько выше и медиальнее с последующим низведением его в нормальное положение — метод Лидбеттера-Политано (Leadbetter-Pohtano). Существуют также и экстра-везикальные методики, при которых мочеточниик фиксируется к основанию мочевого пузыря, а мышца мочевого пузыря прошивается вокруг мочеточника — метод Лича-Грегуара [Lich—Gregoir], или детрузоррафия.

У таких детей мочеточники вблизи мочевого пузыря окружены одной оболочкой и имеют общее кровоснабжение. Несмотря на то, что рефлюкс развивается в нижней половине, необходимо создать "общий чехол" при уретеронеоцистостомии, в ходе которой оба мочеточника мобилизируют вместе и реимплантируют единым блоком Альтернативным методом является отсоединение мочеточника, дренирующего нижний полюс, и наложение анастомоза между ним и мочеточником, дренирующим верхний полюс вблизи мочевого пузыря (уретеро-уретероанастомоз).

Хорошие результаты хирургического вмешательства наблюдаются у 95-98 % детей, которым выполнена уретеронеоцистостомия.

Обструкция пузырно-мочеточникового сегмента и рефлюкс, каждое из них наблюдается примерно в 1-2 % случаев.

Наиболее вероятно развитие осложнений после хирургического вмешательства у детей с нарушением мочеиспускания, по поводу которого не проводилось лечение.

У детей, которым выполнена операция по методу Лидбеттера-Политано, в тех случаях, когда произведен анастомоз мочеточника с подвижным участком мочевого пузыря, мочеточник в месте вхождения в мочевой пузырь может сворачиваться. У большинства таких пациентов при пустом мочевом пузыре пассаж мочи нормальный. Однако при наполнении мочевого пузыря нижний мочеточник сворачивается и развивается прогрессирующий гидроуретеронефроз. Это состояние также получило название синдрома высокого реимплантата.

В норме устье мочеточника имеет конусовидную форму. При рефлюксе мочеточники могут иметь овальное устье, подковообразное устье, лункообразное устье или зияющее устье. Эти названия отражают прогрессирующие изменения мочеточника в мочевом пузыре.

Если мочеточник широкий, формирование туннеля необходимой длины затруднительно. У таких больных мочеточник нужно скроить, т. е. сузить таким образом, чтобы его ширина позволила выполнить успешную уретеронеоцистостомию. Это достигается двумя способами. Первый заключается в конусообразной резекции, при которой латеральная часть мочеточника иссекается до участка, расположенного на 2-3 см выше уровня имплантации. Альтернативный метод заключается в складывании или сгибании мочеточника, при этом происходит его сужение.

Рефлюкс может быть прекращен при инъекционном введении различных веществ глубоко в мочеточник, что позволяет создать интрамуральный туннель. Эта методика получила название "СТИНГ", что означает субтригональная инъекция. Ранее для ее выполнения применяли пасту политеф. Это вещество представляет собой суспензию пиролизированных тефлоновых частиц в глицерине. Была выявлена миграция таких тефлоновых частиц в тазовые лимфоузлы, печень, легкие и головной мозг, поэтому в настоящее время применение тефлона при подобных вмешательствах ограничено. В будущем, возможно, найдут применение другие вещества, например, коллаген или собственная жировая ткань пациента.

Результаты СТИНГ хуже по сравнению с открытой хирургической операцией. Примерно у 70 % пациентов удается добиться прекращения рефлюкса после первого вмешательства. Однако после повторных СТИНГ доля вылеченных пациентов высока и составляет 90-95 %.

Первичное сморщивание почки развивается примерно у 20 % пациентов, получающих медицинскую помощь.

Диагностировать рефлюкс в пренатальном периоде можно, если выявляется гидронефроз. Однако рефлюкс не является наиболее частой причиной развития гидронефроза у плода.

Какова доля мальчиков среди детей, у которых рефлюкс был диагностирован в пренатальном периоде?

Примерно 80 % составляют мальчики, так как у мальчиков рефлюкс проявляется в более высоких степенях, чем у девочек.