Крипторхизм

При крипторхизме яичко располагается по ходу нормального пути своего опущения, не попадая в мошонку. При эктопии происходит нормальное опущение яичка через наружное паховое кольцо, однако затем происходит его перемещение, после которого оно располагается эктопически. При этом возможно расположение яичка в пери-неальной, препенальной, поперечной скротальной, феморальной и умбиликальной областях.

Частота встречаемости крипторхизма при рождении - у доношенных детей — 3,4 %, у недоношенных детей — 30 %.

Может произойти самопроизвольное опущение яичка при крипторхизме только в течение первого года жизни (в большинстве случаев опущение происходит в течение первых трех месяцев). Примерно у 74 % доношенных детей с крипторхизмом и 95 % недоношенных детей с крипторхизмом происходит самопроизвольное опущение яичка.

Существует несколько теорий.

Нормальное опущение яичка, несомненно, может быть обусловлено несколькими факторами, но наиболее часто предполагают влияние следующих пяти:

1. Тракция вниз за счет gubernaculum testit (проводника яичка).

2. Различия в скорости роста тела по сравнению с семенным канатиком и gubernaculum testit.

3. Повышение внутрибрюшного давления, проталкивающего яичко через паховое кольцо.

4. Развитие и созревание придатка яичка.

5. Эндокринные факторы.

При этом возрастает вероятность наличия интерсекса. У женщин с врожденной гиперплазией надпочечников можно обнаружить гипоспадию и непальпируемые гонады с обеих сторон, у мужчин со смешанным гонадным дисгенезом можно выявить гипоспадию и неопущение гонад с одной или двух сторон. Естественно, многие дети с гипоспадией и крипторхизмом не являются интерсексуальными пациентами.

Втягивающееся яичко — это нормальное яичко. На самом деле этот термин описывает состояние, искусственно создаваемое обстановкой в кабинете врача. Когда ребенок замерз или напуган, активизируется кремастерный рефлекс и может произойти временное вытяжение яичка из мошонки. Детей с повышенно активными кремастерными рефлексами (или детей, которые сильно замерзли или напуганы) можно ошибочно принять за пациентов с неопущенными яичками.

Назначение человеческого хорионического гонадотропина (ХГТ) по 5000-10000 единиц инъекционно в течение 2-4 нед используется для стимуляции опущения яичка без операции. Гонадотропин-рилизинг гормон (ГРГ) в виде назального спрея применяется в Европе, однако в США его применение не разрешено.

Гормональная терапия

Различия мнений в отношении этого вопроса большие. По некоторым данным, частота успешного лечения колеблется от 6 до 70 %. Истинная же частота, вероятнее всего, находится в пределах 10-20 %. По всей видимости, высокие показатели успешного лечения обусловлены включением в исследование большого количества пациентов с втягивающимися яичками, которые, как известно, хорошо поддаются лечению ХГТ.

Очень небольшое. Дифференциальный диагноз непальпируемого яичка — это яичко внутри брюшной полости или отсутствие яичка. Если при исследовании, позволяющем получить изображение, определяется интраабдоминальное яичко, показано оперативное лечение. В связи с тем, что уровень ложноотрицательных результатов при каждом из этих методов высок, неудачная попытка получить изображение яичка не доказывает его отсутствие. Таким образом, больным с отрицательными результатами этих исследований также требуется оперативное лечение. Поскольку исследования, позволяющие получить изображения, не влияют на тактику ведения больного, они не показаны.

Кастрационные уровни тестостерона в сыворотке после стимуляции ХГТ.

1. Срочная орхипексия, если сосуды имеют достаточную длину, чтобы выполнить эту операцию. 

2. Лапароскопическое лигирование тестикулярной артерии, которая стимулирует увеличение коллатеральных сосудов. Шестью месяцами позже тестикулярную артерию пересекают и яичко низводят на ножке, состоящей из коллатеральных сосудов. Эта двухэтапная операция была описана для открытого вмешательства, при этом она получила название орхипексии "Фовлер-Стефенс" (Fowler-Stephens).

3. Лапароскопическая орхиэктомия, которая выполняется, если нарушается макроскопическое строение яичка или если пациент достиг постпубертатного периода и имеет нормальное контрлатеральное яичко.

При лапароскопии обнаруживают слепо заканчивающиеся сосуды и семявыносящий проток подтверждает диагноз анорхии, и ничего более предпринимать не следует.

Слепо заканчивающийся семявыносящий проток не является подтверждением диагноза анорхии. Необходимо найти сосуды. В тех случаях, когда это не удается, показано выполнение открытой ревизии, для исключения наличия интраабдоминального яичка, которое не выявлено при лапароскопии.

Если у пациента имеется грыжа, возможно, что неопустившееся яичко находится в области внутреннего кольца пахового канала. Такие яички могут входить и выходить из живота (так называемое выглядывающее яичко), что приводит к невозможности их пальпации при физикальном обследовании. Пальпация через паховый канал в ходе лапароскопии способствует выталкиванию яичка в брюшную полость, где его можно увидеть. В любом случае показана ревизия пахового канала.

Если яичко не удается пропальпировать и внутреннее кольцо пахового канала закрыто, у больного, возможно, имеется исчезающее яичко. Это происходит в том случае, когда яичко опускается за внутреннее кольцо пахового канала, а затем исчезает, может быть по причине перекрута в пренатальном периоде. Некоторые детские урологи полагают, что в этом случае не требуется ревизии пахового канала. Другие специалисты считают, что ревизия пахового канала необходима для иссечения атрофических остатков яичка, которые могут содержать некоторое количество жизнеспособных семявыносящих трубочек, обладающих злокачественным потенциалом.

1. Рак яичка встречается примерно в 10 раз чаще у больных с неопустившимися яичками. Наивысший риск у пациентов с интраабдоминально расположенными яичками.

2. Перекрут яичка при неопущении встречается чаще.

3. Открытый влагалищный отросток брюшины (грыжа) встречается практически во всех случаях, однако клинически это выявляется редко.

4. Бесплодие может развиться, в частности, у пациентов с двухсторонним неопущением яичек (70 % из них бесплодны).

 Важно обнаружить перекрут яичка при его неопущении у взрослых пациентов

 В 20 % случаев опухоли у пациентов с односторонним крипторхизмом развиваются в контрлатеральных яичках. У больных с билатеральным крипторхизмом и опухолью яичка имеется 15 % риск развития опухоли в контрлатеральном яичке. Если оба яичка расположены интраабдоминально, этот риск составляет 30 %. „

Более чем у 50 % из них будет обнаружена опухоль. Такой диагноз следует подозревать у пациента с болями в проекции живота и с пустой половиной мошонки.

В контрлатеральных яичках определяется существенное снижение количества сперматозоидов, сопровождающееся некоторым снижением клинической фертильности.