Гендерный подход в медицине: почему мужчины и женщины болеют по-разному

В России разница в ожидаемой продолжительности жизни мужчин и женщин достигает 10–11 лет — это один из самых высоких показателей в мире. Ведущие специалисты в области кардиологии, гериатрии, эндокринологии, онкологии, урологии и репродуктивного здоровья, собравшиеся на заседании Комиссии по качественному долголетию РАН, пришли к выводу: сократить этот разрыв и достичь национальных целей по продолжительности жизни можно, только учитывая гендерную специфику поведенческих факторов риска и внедряя риск-ориентированный подход к коррекции образа жизни.

Мужчины 15–49 лет находятся в зоне наивысшего риска преждевременной смертности. По статистике, 59,2% случаев смерти в этом возрасте связаны с управляемыми поведенческими факторами, в первую очередь — с употреблением алкоголя и табакокурением. Об этом сообщил академик РАН, завкафедрой урологии и андрологии факультета фундаментальной медицины МГУ имени Ломоносова Армаис Камалов. Научно доказано, что соблюдение принципов здорового образа жизни позволяет предотвратить до 80% случаев хронических неинфекционных заболеваний. Однако мужчины менее привержены ЗОЖ, чем женщины: доля лиц с низкой приверженностью среди мужчин составляет 56% против 38,8% у женщин. Ситуацию усугубляют гендерные различия в распространённости вредных привычек: мужчины курят в три раза чаще, а злоупотребляют алкоголем — в четыре раза чаще женщин. Важны и установки вроде «мужчина не жалуется», низкая вовлечённость в диспансеризацию и позднее обращение за медицинской помощью. Поэтому ключевая задача — формировать внутреннюю мотивацию: мужчина должен видеть заботу о себе не как ограничение, а как дополнительный ресурс для семьи, работы и самореализации.

Табакокурение опаснее для женщин, чем для мужчин. Заслуженный врач РФ, руководитель отдела возраст-ассоциированных заболеваний Университетской клиники Медицинского научно-образовательного института МГУ имени Ломоносова Яна Орлова привела данные российских исследований: вклад курения в смертность у женщин на 60% выше, чем у мужчин. Работа по коррекции этой привычки должна вестись не только с пациентами, но и с врачами. Опрос, проведённый Национальным медицинским исследовательским центром имени Алмазова среди кардиологов, показал: треть из них убеждены в бесполезности советов по отказу от курения и ограничиваются отметкой в карте; на коррекцию поведенческих рисков не хватает времени приёма, а жёсткие запреты не вызывают у пациента положительных эмоций и не меняют образ жизни. «Профилактировать курение надо не запретами, а выстраиванием траекторий изменения образа жизни пациента», — отметила Орлова. Эксперт подчеркнула важность разделения пола и гендера: пол — это биологическая конструкция (хромосомы, анатомия, физиология, гормоны), а гендер — многомерная конструкция, включающая культурные и социальные аспекты. Смертность женщин от острых форм ишемической болезни сердца выше, чем у мужчин, и на это есть как физиологические причины (меньший диаметр артерий, более частые инфаркты без поражения крупных коронарных артерий, разрывы стенки коронарных артерий на пике повышения эстрогенов), так и гендерные — приоритет заботы о семье, из-за чего женщины реже попадают в терапевтическое окно, когда лечение наиболее эффективно. Профиль сердечно-сосудистого риска различается между полами, и это нужно учитывать при построении лечебных и профилактических стратегий.

Продолжительность жизни определяется прежде всего образом жизни, а не генетикой. Директор Российского геронтологического научно-клинического центра, член-корреспондент РАН, профессор Ольга Ткачёва привела данные: вклад генетики составляет лишь 25% (по некоторым материалам — даже 10%), остальное зависит от образа жизни. Ключевые факторы риска сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний можно модифицировать. «Снижение общей смертности возможно даже при обычной бытовой активности — почти на 70%. Когнитивная активность снижает риск нарушений когнитивных функций на 25%, борьба с одиночеством — на 42%», — сообщила Ткачёва.

У мужчин сосудистый возраст нередко опережает паспортный, и этот разрыв — серьёзный предиктор сердечно-сосудистых катастроф. Об этом сообщил академик РАН, замдиректора по научной работе Университетской клиники МГУ имени Ломоносова Симон Мацкеплишвили. Понятие «сосудистого возраста» отражает не реальное состояние сосудов, а расчётный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. По сути, это хронологический возраст «идеального» пациента с аналогичным уровнем риска, но без неблагоприятных факторов. Ключевую роль играет эндотелий — выстилка всех кровеносных сосудов, которая по объёму сопоставима с крупнейшим эндокринным органом. Именно эндотелий регулирует сосудистый тонус, в первую очередь за счёт выработки оксида азота. Когда его функция нарушается, сосуды начинают «стареть» ускоренными темпами, независимо от количества прожитых лет. Гендерные различия в образе жизни усиливают риски преждевременного «состаривания» сосудов у мужчин: они реже включают в рацион овощи и фрукты, чаще злоупотребляют солью, потребляют алкоголь и курят. Стратегия коррекции этих привычек не должна строиться на запретах. «Если пациент не готов полностью отказаться от курения здесь и сейчас, разумной промежуточной мерой для взрослых курильщиков может стать временный переход на электронные системы нагревания табака, — отметил эксперт. — Это прагматичное решение на пути к полному отказу от курения». По его словам, отказ от курения, регулярная физическая активность и нормализация давления позволяют замедлить сосудистый и биологический возраст.

Около 42% случаев рака почки связаны с модифицируемыми факторами риска — особенностями питания, малоподвижным образом жизни, употреблением алкоголя, ожирением. Табакокурение занимает лидирующее место и ассоциировано с 17% случаев рака почки, а на момент постановки диагноза активными курильщиками являются порядка 20% пациентов. Об этом рассказал академик РАН, замдиректора по инновационной деятельности Национального медицинского исследовательского центра онкологии имени Блохина, президент Российского общества онкоурологов Всеволод Матвеев. Отказ от курения критически важен не только для первичной профилактики, но и для контроля заболевания после постановки диагноза. Самостоятельная попытка бросить курить успешна не более чем у 20% больных — примерно 80% возвращаются к курению, в том числе после лечения. «Для не мотивированных к полному отказу от табака взрослых курильщиков целесообразно рассмотреть переход на табачные продукты без процесса горения — они несут значительно меньшую канцерогенную нагрузку по сравнению с обычными сигаретами, — говорит эксперт. — Это временная мера на пути к окончательному отказу, которая может снизить риск рецидива и прогрессирования заболевания». Модификация поведенческих рисков должна быть интегрирована в клинические протоколы. Сегодня рекомендации по прекращению употребления табака уже есть для ряда онкологических заболеваний, однако для рака почки их пока недостаточно. Учёт таких факторов — не дополнение к лечению, а значимая часть стратегии, напрямую влияющая на прогноз и качество жизни пациентов.

Курение повышает общую смертность онкологических пациентов примерно на 20%. Даже при раке предстательной железы — заболевании с относительно благоприятным прогнозом — у курильщиков значимо выше риск смерти и чаще фиксируются рецидивы. Об этом сообщила замдиректора по радиологическим методам лечения НИИ клинической онкологии НМИЦ онкологии имени Блохина, главный внештатный специалист радиотерапевт Минздрава России Мария Черных. Для пациентов с длительным стажем курения (например, 30 лет и две пачки в день) одномоментный отказ практически нереалистичен. Поэтому в клинической практике важна поэтапная стратегия: фиксировать статус курения, подключать фармакотерапию, а при сильной никотиновой зависимости рассматривать бездымные никотинсодержащие продукты как промежуточное звено на пути к полному отказу. Оценка и коррекция поведенческих факторов риска, включая контроль рецидива курения после лучевой терапии, должны стать частью стандарта лучевой терапии.

«Модификация факторов риска — это ответственная управленческая позиция, которая учитывает индивидуальные поведенческие паттерны мужчин и женщин и позволяет влиять на ситуацию здесь и сейчас», — подытожил дискуссию Армаис Камалов. «Этот прагматичный риск-ориентированный подход позволяет добиваться результатов даже там, где большинство граждан не готовы кардинально менять образ жизни», — добавил эксперт.