Пока к этой статье нет комментариев
urolog.com.ruВопрос / ОтветБлог
Передняя уретра состоит из головчатой, висячей (пенальной) и бульбозной частей мочеиспускательного канала. Она проходит от наружного отверстия мочеиспускательного канала до промежностной мембраны и на всем протяжении окружена губчатым телом. Задняя уретра состоит из мембранозного и простатического отделов мочеиспускательного канала и проходит от промежностной мембраны до шейки мочевого пузыря. Мембранозная уретра окружена поперечно-полосатым сфинктером уретры, а простатический отдел уретры — предстательной железой.
Тупая травма промежности, при которой пациент садится на повреждающий предмет верхом, является наиболее часто встречающейся причиной разрывов переднего отдела мочеиспускательного канала. К другим причинам относятся проникающие огнестрельные ранения или ножевые ранения, инструментальные методы обследования, такие как катетеризация или эндоскопия, разрывы в сочетании с переломом полового члена и ятрогенные травмы при хирургических вмешательствах на половом члене.
Практически все повреждения задней уретры происходят в сочетании с переломом костей таза, например при автомобильной аварии. Проникающие ранения задней уретры наблюдаются редко.
У больных с промежностной или тазовой травмой, а особенно при переломе костей таза следует подозревать наличие травмы мочеиспускательного канала. Кровь в просвете мочеиспускательного канала — это типичное проявление. Кроме того, больной может жаловаться на невозможность совершить акт мочеиспускания. Эти симптомы присутствуют не всегда, однако они очень характерны. Тяжелое повреждение мочеиспускательного канала сопровождается отеком и гематомой : половом члене и (или) в промежности.
Глубокая фасция полового члена — фасция Бака (Buck) — это слой, который окружает кавернозные тела и спонгиозное тело. Дистально она прикрепляется к обратной поверхности головки полового члена и его венца. Проксимально фасция Бака входит в состав каждой ножки кавернозных тел и луковицы спонгиозного тела. Повреждения передней уретры, сопровождающиеся экстравазацией в пределах фасции Бака, могут привести к отеку и кровоизлиянию только в пределах полового члена. Поверхностная фасция промежности — фасция Коллиса (Colles) загибается вокруг поверхностных поперечных промежностных мышц и прикрепляется латерально к седалищной кости и нижней ветви лонного сочленения, равно как и к широкой фасции бедра. Спереди фасция Коллиса продолжается мясистой оболочкой мошонки и фасцией Скарпа (Scarpa) брюшной стенки до прикрепления вверху с коракоклавикулярной фасцией. Эктрава-зация, проникающая через фасцию Бака и ограниченная фасцией Коллиса, может привести к появлению "бабочкообразной" гематомы на промежности и мошонке и, потенциально, может распространяться вдоль передней брюшной стенки до уровня ключиц.
Смещенная кверху, "высоко сидящая" предстательная железа, выявленная при пальцевом ректальном исследовании, позволяет поставить диагноз разрыва задней уретры. Разрыв и расхождение мембранозной уретры при переломе костей таза приводят к смещению предстательной железы кверху за счет тазовой гематомы, которая заполняет окружающие области.
Примерно в 10 % случаев при переломах костей таза происходят повреждения нижних мочевыводяших путей. Повреждения мочеиспускательного канала встречаются примерно в 3,5-5,0 % случаев.
Ретроградная уретрография — это первый шаг в диагностике повреждения мочеиспускательного канала. Важно применять контрастный препарат для внутривенного введения, так как может наблюдаться экстравазация в губчатое тело и в окружающие ткани. Не следует вводить катетер Фолея до тех пор, пока по данным уретрографии не станет очевидно, что мочеиспускательный канал не поврежден. Катетер может явиться причиной расхождения краев при полном разрыве мочеиспускательного канала, а также увеличения повреждения при неполном разрыве.
Абсолютное большинство повреждений задней уретры происходит в мембранозном отделе мочеиспускательного канала. Развитая предстательная железа помогает защитить простатический отдел мочеиспускательного канала, поэтому разрывы обычно располагаются дистальнее верхушки предстательной железы. Повреждение может затрагивать проксимальный, срединный или дистальный участок мембраноз-ного отдела мочеиспускательного канала. В самом легком случае, по данным радиографических исследований, определяется натяжение мембранозного отдела мочеиспускательного канала за счет окружающей гематомы. Частичные повреждения мембранозного отдела мочеиспускательного канала представлены экстравазацией контрастного вещества различной степени, при этом более проксимальные отделы уретры визуализируются. Разрывы задней уретры являются наиболее тяжелыми поражениями, поэтому происходит полная эктравазация контрастного препарата в таз и (или) промежность.
При тупой травме передней уретры происходит или частичный надрыв со значительной экстравазацией контрастного препарата, или полный разрыв, при котором необходимо установить надлобковый катетер для отведения мочи. Через несколько недель больному проводят уретрографию и эндоскопию. Если развивается значительная стриктура мочеиспускательного канала, этой области дают возможность полностью зажить в течение нескольких месяцев, после чего предпринимают уретральную реконструкцию. При проникающих ранениях передней уретры следует провести хирургическое вмешательство и восстановить поврежденные структуры. Если потеря тканей минимальна, накладывается первичный шов мочеиспускательного канала. В мочеиспускательный канал устанавливают стент, для отведения мочи выполняют эпицистостомию. Если потеря тканей значительна, выполняют эпицистостомию и хирургическую обработку раны, стремясь сохранить как можно больше ткани. Реконструкцию мочеиспускательного канала в таких случаях производят позже.
Непосредственно после травмы выполняют эпицистостомию. Производят ревизию мочевого пузыря и, в случае обнаружения его повреждения, выполняют восстановительные мероприятия. Если состояние пациента стабильно, оправдана попытка проведения выпрямляющего катетера по мочеиспускательному каналу. Обычно при этом пытаются комбинировать ретроградное и антеградное проведение катетеров в сочетании с эндоскопией или без нее. Если эта процедура удается, уретральный катетер заглушают и устанавливают страхующий надлобковый катетер. При ухудшении состояния пациента в экстренном порядке выполняют эпицистостомию. В целом введение распрямляющего катетера не предохраняет от формирования стриктуры мочеиспускательного канала, однако способствует сопоставлению верхушки предстательной железы и дистальной части мочеиспускательного канала. Это облегчает последующее проведение реконструкции уретры.
Обычно реконструктивная операция задней уретры откладывается примерно на 4-6 мес для того, чтобы произошло полное заживление промежности и ликвидировалась тазовая гематома. В большинстве случаев предстательная железа возвращается близко к своему первоначальному положению. Между концами мочеиспускательного канала остается рубцовый дефект размером примерно 1,5-2 см.
Реконструкция задней уретры почти всегда выполняется через промежностный разрез, при этом пациент находится в положении, используемом для проведения литотомии, — с широко разведенными ногами. Иссечение рубца с первичным уретральным анастомозом — это залог успеха. Технически такая операция выполнима у большинства пациентов.
После иссечения рубца и подготовки к вскрытию проксимального отдела мочеиспускательного канала передняя уретра мобилизируется от кавернозных тел до уровня суспензорных связок полового члена. Фасция Бака полностью отсепаровывается от спонгиозного тела, что позволяет максимально удлинить мочеиспускательный канал. После этого кавернозные тела необходимо разделить проксимально по средней линии, что позволит уменьшить расстояние до просвета проксимального отдела мочеиспускательного канала. Это расстояние можно еще более сократить, произведя нижнюю пубэктомию с супракруральным проведением мочеиспускательного канала или без него. Используя эти подходы последовательно, в большинстве случаев можно выполнить первичный анастомоз мочеиспускательного канала без натяжения.
Благодаря своей природе разрывы задней уретры часто приводят к повреждению поперечно-полосатого сфинктера мочеиспускательного канала. После реконструкции задней уретры удержание мочи происходит преимущественно за счет гладкой мускулатуры, расположенной на уровне шейки мочевого пузыря. ТУРПЖ приводит к ликвидации данного механизма удержания. У больных, которым выполняют эту операцию после реконструкции задней уретры, имеется высокий риск выраженного недержания мочи. Таким образом, симптоматическая доброкачественная гиперплазия предстательной железы у таких пациентов является показанием к медикаментозной терапии или, при необходимости, к периодической самокатетеризации.
Чтобы оставить комментарий , Вам необходимо Авторизоваться или пройти Регистрацию