Патология почечной артерии

Патология почечной артерии чаще всего представлена стенозом почечной артерии вследствие атеросклероза или фиброзной дисплазии. На долю этих состояний приходится соответственно примерно 65-70 % и 25-30 % от всех подобных заболеваний почек. Существуют три различных варианта фиброзной дисплазии: интималь-ная фиброплазия, медиальная фиброплазия и перимедиальная фиброплазия. Каждый из них имеет особую гистологическую и артериографическую характеристику, а также биологические закономерности развития. К числу других, реже встречающихся заболеваний, которые могут привести к развитию патологии почечной артерии, относятся артериальная аневризма, артериовенозный шунт, нейрофиброматоз, артериит, болезнь Такаясу (Takayasu) и тромбоз или эмболия почечной артерии.

Реноваскулярная гипертензии (РВГ) является важной, поддающейся лечению причиной гипертензии, распространенность которой составляет примерно 0,5 % от всех больных гипертензией. Важно различать реноваскулярную патологию и РВГ, так как окклюзивное поражение почечной артерии не всегда приводит к гипертензии. Диагноз реноваскулярной патологии устанавливают на основании ангиографической визуализации стенозированного участка почечной артерии или ее ветвей. Диагноз РВГ можно подтвердить только ретроспективно, в том случае, если после реваскуляризации или удаления пораженной почки наступает стойкое снижение артериального давления. Одновременное выявление эссенциальной гипертензии и сопутствующей реноваскулярной патологии на практике встречается чаще, чем обнаружение истинной РВГ.

Не существует одного клинического признака, с помощью которого можно было бы надежно отличить реноваскулярная гипертензию РВГ от эссенциальной гипертензии. Тем не менее, если принимать во внимание сочетание признаков, существует несколько клинических показателей, которые помогают в проведении такого дифференциального диагноза. У больных с РВГ длительность гипертензии обычно меньше, чаще встречаются тяжелая ретино-патия, азотемия, гипокалиемия, алкалоз или шум, выслушиваемый в проекции живота или в боковой области. РВГ встречается реже у чернокожих по сравнению с белыми. В целом наиболее существенными при диагностике РВГ являются следующие критерии, представленные в порядке уменьшения значимости:

1. Абдоминальный шум с систолическим и диастолическим компонентами.

2. Острое начало или усугубление гипертензии с быстрой прогрессией.

3. Появление гипертензии в возрасте до 30 лет или после 55 лет.

4. Изменения сосудов сетчатки глаза.

Скрининговые тесты для установления диагноза РВГ

1. Внутривенная урография с быстрым последовательным получением изображений (ВВУ) по-прежнему в некоторых случаях используется в качестве скринингового теста при этом заболевании. К числу признаков, свидетельствующих о существенной обструкции почечной артерии, относят: (1) задержку функционирования одной из почек; (2) снижение длины почки более чем на 1,5 см справа или 1 см слева; (3) позднюю гиперконцентрацию контрастного раствора в почке; (4) наличие ступенчатого мочеточника за счет коллатеральных сосудов. Применение данного исследования для диагностики РВГ ограничено высокой частотой встречаемости ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

2. Изотопная ренография с технецием или йодгиппуратом не относится к числу хороших диагностических тестов РВГ в связи с большим количеством ложноположительных результатов. Однако, когда ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (например, каптоприл) добавляют к стандартной изотопной ренографии, чувствительность и специфичность этого метода существенно возрастают, особенно при одностороннем стенозе почечной артерии.

3. В последнее время дуплексное ультразвуковое сканирование почечных артерий получило распространение как полезный неинвазивный тест, позволяющий определить значительный стеноз почечной артерии. В тех случаях, когда имеется сужение артериального сегмента, появляются нарушения ламинарного тока крови, что приводит к изменению сигнала Допплера. Несмотря на то, что результативность этого метода зависит от оператора, а сам метод требует временных затрат, первые сооб-

щения свидетельствуют о его высокой чувствительности и специфичности — 80-90 % у пациентов со стенозом почечной артерии.

4. Почечная артериография остается золотым стандартом при диагностике стеноза почечной артерии, интраартериалъная цифровая субтракционная артериография является предпочтительно используемым методом.

5. В стадии разработки находится магнитно-резонансный метод ангиографии как потенциально менее инвазивный и позволяющий получить изображение аорты и почечных артерий.

Определение содержания ренина в плазме в разных венах ранее применялось широко и позволяло установить диагноз РВГ с точностью 90 % в тех случаях, когда уровень ренина крови, выходящей из стенозированной почки, в 2 или более раз превышал уровень ренина в крови, выходящей из нормальной контрлатеральной почки. Однако отсутствие изменений у больных при этом тесте невозможно надежно интерпретировать как отсутствие патологии, так как более чем у 50 % таких пациентов впоследствии было доказано наличие РВГ. У пациентов с билатеральным стенозом почечной артерии определение содержания ренина в плазме почечной вены может указать на то, какая почка поражена сильнее.

Измерение ренина в периферической плазме не позволяет надежно определить, страдает ли пациент РВГ. Однако польза проведения этого теста может быть существенно повышена при назначении каптоприла и повторного измерения уровня ренина плазмы через 1 ч. Изменение содержания ренина в периферической плазме, стимулированное каптоприлом, в настоящее время является полезным неинвазивным тестом для демонстрации наличия ренинзависимой или реноваскулярной гипертензии. 

Патология почечной артерии, вызванная атеросклерозом, в настоящее время считается важной причиной развития хронической почечной недостаточности. Это состояние получило название ишемическая нефропатия. Эпидемиологические исследования показали, что атеросклеротическая патология почечной артерии встречается достаточно часто у больных генерализованным облитерирующим атеросклерозом, вне зависимости от того, имеется ли у них РВГ или нет. Исследования закономерностей развития атеросклеротической патологии почечной артерии позволили отличить среди этих пациентов тех, у которых имеется значительная угроза нормальному функционированию почек. Это относится к больным с высокой степенью артериального стеноза, поражающего обе почки, или к пациентам с единственной почкой. Таким больным требуется лечение, направленное на восстановление нормального почечного кровотока и предотвращение ухудшения функции почек, которое при дальнейшем развитии может потребовать диализной заместительной терапии.

Лечебные методы

• Медикаментозная антигипертензивная терапия

• Хирургическая реваскуляризация или нефрэктомия

• Перкутанная транслюминальная ангиопластика (ПТА)

У больного с фиброзной дисплазией и вероятной РВГ необходимость вмешательства (хирургического лечения или ПТА) определяется специфическим типом заболевания, ангиографическими признаками и анамнезом заболевания. Медикаментозное лечение гипертензии является предпочтительным методом при первичном лечении пациентов с медиальной фиброплазией, так как снижение функции почки, развивающееся вследствие прогрессирующей обструкции, для этого заболевания нетипично.

Оперативное лечение применяют в тех случаях, когда появляются трудности при снижении кровяного давления посредством многокомпонентной антигипертен-зивной терапии. Наоборот, стеноз почечной артерии, вызванный интимальной фиброплазией или перимедиальной фиброплазией, обычно прогрессирует и часто приводит к ишемической атрофии почки. Более того, эти изменения чаще встречаются в молодом возрасте и вызывают гипертензию, которая трудно поддается лечению. Следовательно, раннее оперативное лечение в этих группах больных показано как с целью сохранения функции почки, так и для предотвращения потребности в продолжительной антигипертензивной терапии.

Результаты ПТА у больных со стенозом основного ствола почечной артерии вследствие фиброзной дисплазии очень хорошие и соответствуют таковым при хирургической реваскуляризации. Следовательно, ПТА является методом выбора в подобных случаях. В то же время у 30 % пациентов с фиброзной дисплазией вовлекаются в процесс ветви почечной артерии, что повышает техническую сложность проведения ПТА и часто является причиной невозможности ее выполнения. Хирургическая почечная реваскуляризация остается методом выбора при лечении таких пациентов с патологией ветви почечной артерии.

У больных с атеросклерозом и подозрением на РВГ показания к оперативному лечению сужены из-за преимущественно пожилого возраста больных и наличия экстра-ренальной сосудистой патологии. В этой группе оправдана более интенсивная медикаментозная терапия с целью снижения артериального давления, в частности у больных с генерализованным атеросклерозом. Хирургическая реваскуляризация и ПТА являются резервными методами лечения пациентов, у которых повышение артериального давления не поддается медикаментозному лечению, а также в тех случаях, когда функция почки нарушается в результате выраженного стеноза, поражающего обе почки или единственную почку.

У пациентов с атеросклеротическим поражением почечной артерии частота успешного выполнения ПТА высока и сравнима с таковой при хирургической реваскуляризации у больных с другими неостиальными поражениями. На их долю приходится лишь 15-20 % от всех случаев атеросклеротического поражения почечной артерии, и ПТА является методом выбора. При более часто встречающихся ости-альных атеросклеротических поражениях результаты ПТА менее удовлетворительны. В эту группу также входит большинство пациентов старшего возраста, которым требуется уменьшение артериальной обструкции для лечения ишемической нефро-патии. Хиругическая почечная реваскуляризация остается методом выбора для первичного лечения пациентов с остиальной атеросклеротической патологией почечной артерии.